1．急救措施

肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?/p>

一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。

緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次//h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。

抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素 0.2～2.0μg(kg?min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5 L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。

改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖 100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

2．溶栓治療

溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊;同時(shí)通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有：

鏈激酶：是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

尿激酶：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。

阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。

3．具體操作

溶栓前必須確定診斷，可用無創(chuàng)方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強(qiáng)CT，必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷。有時(shí)患者病情不允許搬動(dòng)去做進(jìn)一步檢查或醫(yī)院無必要的設(shè)備去確診，此時(shí)主要依靠臨床做出評(píng)估，最重要的是詢問提示肺栓塞的癥狀，觀察頸靜脈，做下肢深靜脈檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片及動(dòng)脈血?dú)獾雀淖?，認(rèn)真全面做床旁超聲心動(dòng)圖檢查(經(jīng)胸和食管)去發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷。

急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗與急性心肌梗死不同，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護(hù)肺組織，因肺組織有雙重血運(yùn)供給，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對(duì)較輕。因此，只要血栓尚未機(jī)化均有血栓溶解的機(jī)會(huì)。應(yīng)該說，發(fā)病后或復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好，最初溶栓時(shí)間限在5天以內(nèi)，后來發(fā)現(xiàn)第6～14天溶栓也有一定療效，故現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天。

審慎考慮溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，特別要仔細(xì)采集神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如有無發(fā)作性右或左手無力，說話困難，頭痛，視覺改變等和相關(guān)治療史及其他禁忌證。

溶栓前檢驗(yàn)血型和備血，輸血時(shí)要濾出庫存血血塊。

4．手術(shù)治療

肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。

導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。

安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：

A.證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血;擔(dān)心大出血者;抗凝引起的并發(fā)癥;計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者。

B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā))。

C.高?；颊叩念A(yù)防

5．慢性處理

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對(duì)慢性大血管血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)治療。

抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機(jī)化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進(jìn)部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個(gè)月以上，某院長(zhǎng)期隨診患者中用藥最長(zhǎng)者已達(dá)4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續(xù)應(yīng)用，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。

血管擴(kuò)張藥等治療：栓塞性肺動(dòng)脈高壓除機(jī)械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴(kuò)張藥。

心力衰竭的治療：當(dāng)右心房壓升高，有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。