妊娠合并血小板較少的病例還是很常見(jiàn)的，原因很多，在此總結(jié)一下常見(jiàn)病因，供參考診療。妊娠期血小板減少，這6個(gè)常見(jiàn)原因你都考慮到了嗎？

血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生, 新生成的血小板先通過(guò)脾臟，約有 1/3 在此貯存。貯存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。一般認(rèn)為血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié)，但其詳細(xì)過(guò)程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命約 7～14 天，每天約更新總量的 1/10，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。

妊娠后血小板隨孕周表現(xiàn)為逐漸下降趨勢(shì)。

開(kāi)始之前，先做個(gè)測(cè)試，以下這些疾病，哪些會(huì)引起妊娠期血小板減少？

也稱(chēng)為妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥（incidental thrombocytopenia）或孕期血小板減少癥或原發(fā)性血小板減少癥（essential thrombocytopenia）。妊娠血小板減少癥的發(fā)生率約 3.7%，占妊娠期血小板減少疾病的 74%，為正常妊娠的一種現(xiàn)象。

血小板減少程度較輕，血小板計(jì)數(shù)為＞75×10⁹/L，（極少數(shù)病例報(bào)道有低至 43*10⁹/L）^[10]， 無(wú)任何癥狀和體征，常在常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，既往無(wú)血小板減少史或出血史，無(wú)出血危險(xiǎn)，也不會(huì)引起胎兒，新生兒血小板減少和出血。對(duì)妊娠血小板減少癥不需作額外的檢查和特殊處理。

孕期血小板減少的定義為低于 150*10⁹/L，發(fā)生率為 4%～7%，但僅有 1.2% 的孕婦小于 100*10⁹/L，血小板小于 150*10⁹/L 的孕婦中 3/4 都是健康的，其余 1/4 主要是合并妊娠期高血壓疾?。?1%）少部分是免疫性疾?。?%）^［1］

1. GT 是一種排除性疾病，其診斷依據(jù)為以下 5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：

2. 妊娠期出現(xiàn)輕微無(wú)癥狀的 PLT 值減少；

3. 無(wú) PLT 較少病史 (以往妊娠中可能出現(xiàn)除外)；

4. PLT 值減少出現(xiàn)于妊娠晚期；

5. 與新生兒 PLT 減少無(wú)關(guān)；

6. 分娩后 PLT 值減少自行恢復(fù)正常。^［2］

表現(xiàn)為皮膚黏膜出血和貧血為特征的自身免疫病，急性型多見(jiàn)于兒童，慢性型多見(jiàn)于成年女性，約占妊娠期血小板減少的 5%，85% 的患者血小板表面含有 IgG 抗體，PLT<100*10⁹/L，一般<50*10⁹/L 才有癥狀，骨髓象巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，至少不減少，血小板抗體檢測(cè)大多陽(yáng)性，激素治療有效，脾切除治療有效。

值得注意的是 IgG 抗體是可以進(jìn)入臍血的，所以可至部分新生兒發(fā)?。ǘ酁橐贿^(guò)性及自限性，預(yù)后多良好），同時(shí) ITP 患者約有 25% 同時(shí)伴有甲狀腺功能異常，注意血小板異?；颊叱Ｒ?guī)篩查甲功，其他檢查包括生化、尿常規(guī)、HIV、抗核抗體檢查（SLE）。

1. 妊娠本身并不增加 ITP 病程及預(yù)后，但是可能增加活動(dòng)性的病情以及出血傾向；

2. 分娩過(guò)程中用力屏氣時(shí)有可能誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成，產(chǎn)后宮縮良好時(shí)產(chǎn)后大出血并不常見(jiàn)，ITP 未行系統(tǒng)治療時(shí)可增加流產(chǎn)及母嬰死亡率，胎兒死亡率可達(dá) 26.5%，孕婦死亡率可達(dá) 7%～11%；

3. 可以造成新生兒血小板減少，嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血，不過(guò)一般為一過(guò)性，脫離母體后逐漸恢復(fù)正常。

1. 腎上腺皮質(zhì)激素（<50*10⁹/L，有出血癥狀時(shí)潑尼松 40～100 mg/天治療 3～7 天，病情平穩(wěn)后可 10～20 mg/d 維持）；

2. 大劑量丙種球蛋白（400 mg/kg.d 5～7 日）；

3. 脾切除（嚴(yán)重出血傾向，危及生命，PLT<10*10⁹/L）；

4. 輸血小板（不主張，可加速破壞，僅僅急癥應(yīng)用，PLT<10*10⁹/L 出血嚴(yán)重時(shí)可用，或剖宮產(chǎn)術(shù)中用）；

5. 其他：大量 VC，補(bǔ)充鈣劑。

妊娠前：病情不穩(wěn)定仍在治療應(yīng)暫緩懷孕，病情穩(wěn)定，血小板>50*10⁹/L 可考慮妊娠。

妊娠期：

1. 孕早期密切觀察，如病情不穩(wěn)定，有惡化趨勢(shì)，需要激素治療時(shí)應(yīng)終止妊娠；

2. 妊娠中期：以保守支持治療為主；

3. 分娩時(shí)：分娩原則經(jīng)陰。

分娩期處理：

1. 剖宮產(chǎn)指征：孕婦 PLT <50*10⁹/L 或胎兒頭皮血 PLT <50*10⁹/L，有脾切除史；

2. 準(zhǔn)備好新鮮血及血小板，術(shù)中或?qū)m口開(kāi)全后輸入；

3. 術(shù)前應(yīng)用大量皮質(zhì)激素（地塞米松 20-40 mg iv，氫化可的松 500 mg iv）新生兒娩出后注意采集臍血測(cè)血常規(guī)；

4. 陰道分娩防治產(chǎn)程延長(zhǎng)，盡量避免陰道手術(shù)助產(chǎn)；

5. 認(rèn)真縫合傷口，預(yù)防血腫；

6. 預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

產(chǎn)后：孕期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用，新生兒動(dòng)態(tài)檢測(cè)血小板，乳汁中可有血小板抗體，視病情嚴(yán)重情況決定是否母乳喂養(yǎng)。

新生兒：血小板 PLT <50*10⁹/L 應(yīng)做頭顱彩超或 CT，PLT <20*10⁹/L 或有出血傾向的應(yīng)用 IVIG（1 g/kg）多恢復(fù)良好。

適應(yīng)證：

1. 血小板低于 20*10⁹/L；

2. 出血嚴(yán)重廣泛；

3. 疑有或已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)出血者；

4. 近期實(shí)施手術(shù)或分娩者。

方案：

1. 血小板輸入 1～2U 機(jī)采血小板；

2. 丙種球蛋白 400 mg/kg 靜脈滴注 4～5 天，1 月后可重復(fù)；

3. 血漿置換 3～5 日內(nèi)連續(xù) 3 次依沙，每次 3000 mL；

4. 大量甲潑尼龍琥珀酸鈉 1 g/d，靜脈注射 3～5 次。

血小板計(jì)數(shù)低于正常的孕婦中約 10% 可以檢測(cè)到抗血小板抗體，血小板相關(guān)的 IgG 抗體可以穿過(guò)胎盤(pán)，從而導(dǎo)致新生兒血小板減少，重度血小板減少的胎兒在產(chǎn)程和分娩中顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，不過(guò)幸運(yùn)的是這種現(xiàn)象并不常見(jiàn)，一般母親患有 ITP 時(shí)新生兒出現(xiàn)重度血小板減少的概率約為 12%，出現(xiàn)顱內(nèi)出血的情況僅為 1% 左右 ^［1］。

產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征（postpartum hemolytic uremic syndrome，PHUS）也稱(chēng)為產(chǎn)后自發(fā)性腎功能衰竭，系產(chǎn)后當(dāng)天至 10 周發(fā)生不可逆急性腎功能衰竭、血小板減少、急性微血管病溶血性貧血，是一種比較少見(jiàn)、原因不明、預(yù)后不良、死亡率甚高的疾病。

妊娠過(guò)程平穩(wěn)，產(chǎn)后 10 周內(nèi)發(fā)病，以經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)，少數(shù)患者在起病前有一系列前驅(qū)癥狀包括嘔吐、腹瀉等，病情急劇，先出現(xiàn)高血壓和水腫，迅速發(fā)展至急性腎功能衰竭。典型者表現(xiàn)為發(fā)熱、少尿或無(wú)尿、血尿和血紅蛋白尿、管型尿，急劇進(jìn)展的氮質(zhì)血癥，伴微血管溶血性貧血或消耗性凝血病，血小板減少。腎外表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐、癲癇發(fā)作和昏迷，常伴有心肌病和心力衰竭。

發(fā)病率約為 1/25000，本病預(yù)后差，再次妊娠會(huì)復(fù)發(fā)，雖然有關(guān)報(bào)道其病死率在逐年下降， 但仍維持在 60%～70%。最令人后怕的是其隨訪結(jié)果，PHUS 患者經(jīng)過(guò)血液透析、 血漿置換等一系列措施僅能維持生命，極少部分患者能恢復(fù)正常，而相當(dāng)部分其長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果不容樂(lè)觀，會(huì)出現(xiàn)慢性腎損害，難治性高血壓，免疫力下降及神經(jīng)系統(tǒng)病變等后遺癥。本病死因不外乎慢性腎功能衰竭、感染、高血壓病。

本病目前尚無(wú)特效的治療方法， 以降壓、利尿、糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂、改善急性腎功能衰竭等對(duì)癥支持治療為主。采取快速、積極、有效的綜合方案，可提高存活率。^［5-6］

極為罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為 1/100 萬(wàn)，如不治療死亡率高達(dá) 90%，臨床的五大特征，即血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害，并稱(chēng)之為 TTP 五聯(lián)征，僅有前三大特征的稱(chēng)為三聯(lián)征。先通過(guò)血漿置換技術(shù)預(yù)后已大大改善，病死率降至 10%～20%。

有關(guān) HUS 與 TTP 的關(guān)系，目前認(rèn)為是分立的但又不是獨(dú)立的綜合征。TTP 與 HUS 的鑒別目前可以通過(guò) ADAMTSl3 的活性檢測(cè)區(qū)分，即 TTP 患者的 ADAMTSl3 活性多有嚴(yán)重缺乏，而 HUS 患者其活性均只是輕度或中度減少。但有學(xué)者主張不必細(xì)分二者，因?yàn)檫@兩種疾病目前治療上都采用血漿置換療法，故常被合稱(chēng)為 TTP—HUS 綜合征。^［7］

妊娠期急脂肪肝性脂肪肝又稱(chēng)產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮，是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，發(fā)生在妊娠 28～40 周，多見(jiàn)于妊娠 35 周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。

該病起病急驟，病情變化迅速，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似，既往文獻(xiàn)報(bào)道母兒死亡率分別為 75% 和 85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時(shí)終止妊娠，可降低母親死亡率，嬰兒死亡率可降至 58.3%。

1. 病初期有急性劇烈上腹痛，惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛淀粉酶增高，似急性胰腺炎；

2. 雖有黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性；

3. 常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)重出血及腎功能損害（急性腎衰竭，肝腎綜合征），ALT 升高；

4. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯著升高，尿酸顯著升高（可同急性重癥肝炎鑒別），不同程度的血小板減少，嚴(yán)重時(shí)有顯著的凝血功能障礙，持續(xù)性重度低血糖是本病的顯著特點(diǎn)（同 HELLP 鑒別）且反應(yīng)本病的嚴(yán)重程度；

5. B 型超生檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。病理特點(diǎn)為肝小葉至中帶細(xì)胞增大，胞漿中充滿(mǎn)脂肪空泡，無(wú)大塊肝細(xì)胞壞死。

處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)，保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺危險(xiǎn)不宜進(jìn)行。確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。

1. 一般治療：臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。

2. 換血或血漿置換：國(guó)外使用 3 倍于血容量的血換血，配以血液透析，對(duì) 1 例 AFLP 多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子，增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，此治療方法國(guó)外多用，并取得較好療效。

3. 成分輸血：大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類(lèi)似效果?？筛鶕?jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。

4. 保肝治療：大量葡萄糖，維生素 C、B、E、K、支鏈氨基酸 (六合氨基酸)、胰島素、三磷腺苷 (ATP)、輔酶 A，輔酶 Q，血漿，白帶白，門(mén)冬氨酸鉀鎂。

5. 腎上腺皮質(zhì)激素：短期使用以保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每天 200～300 mg 靜滴。

6. 其他：根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和 H2 受體阻滯劑，維持胃液 pH＞5，不發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無(wú)效后可透析療法、人工腎等治療。使用對(duì)肝功能影響小的抗菌藥物，如氨芐西林 6～8 g/d，防治感染。

7. 產(chǎn)科處理：AFLP 一旦確診或被高度懷疑時(shí)，無(wú)論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠 [8]

HELLP 綜合征多為重度子癇前期進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少，臨床較常見(jiàn)，一線(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)師均有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，本文不再做過(guò)多闡述。

其他臨床上偶爾可以碰的還有以下幾種情況，有條件的醫(yī)院碰到難以解釋的血小板異常時(shí)也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的排除篩查 ^［10］。

抗磷脂綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

感染（HIV、肝炎、巨細(xì)胞病毒、幽門(mén)螺桿菌）

藥物相關(guān)性血小板減少（肝素、抗生素、抗癲癇藥、麻醉藥）

與系統(tǒng)疾病相關(guān)

彌散性血管內(nèi)凝血

脾隔離癥

骨髓造血障礙

先天性血小板減少

1. 正常孕期血小板 ^[9]

2. 妊娠期血小板減少癥：血小板減少程度低，既往無(wú)血小板減少病史，無(wú)癥狀，產(chǎn)后恢復(fù)，不增加產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)及影響新生兒預(yù)后。

3. 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜：有皮膚黏膜出血、貧血癥狀，血小板抗體大多陽(yáng)性。

4. 再生障礙性貧血：全血象減少。

5. 妊娠期急性脂肪肝：孕晚期，初產(chǎn)、多胎、男胎常見(jiàn)，進(jìn)展迅速，進(jìn)行性纖維蛋白原下降，凝血功能障礙出現(xiàn)早，血小板輕度減少，轉(zhuǎn)氨酶一般不超過(guò) 400U/L，膽紅素升高但尿膽原陰性，血糖下降，早期發(fā)現(xiàn)終止妊娠預(yù)后多良好，出現(xiàn)明顯凝血功能障礙時(shí)預(yù)后不良。

6.HELLP 綜合征：多合并高血壓，肝功輕至中度異常，溶血、血小板減少，一般不出現(xiàn)凝血功能障礙，終止妊娠多預(yù)后良好。

7. 產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征：產(chǎn)后 10 周內(nèi)發(fā)病，腎臟不可能損傷且嚴(yán)重，血小板減少、急性微血管病溶血性貧血。

8. 血栓性血小板減少性紫癜：血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腎臟損傷較 HUS 輕。