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首頁(yè) 孕育健康 妊娠期血小板減少,這6個(gè)常見(jiàn)原因你都考慮到了嗎?

妊娠期血小板減少,這6個(gè)常見(jiàn)原因你都考慮到了嗎?

妊娠合并血小板較少的病例還是很常見(jiàn)的,原因很多,在此總結(jié)一下常見(jiàn)病因,供參考診療。妊娠期血小板減少,這6個(gè)常見(jiàn)原因你都考慮到了嗎?

血小板相關(guān)知識(shí)

血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生, 新生成的血小板先通過(guò)脾臟,約有 1/3 在此貯存。貯存的血小板可與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換,以維持血中的正常量。一般認(rèn)為血小板的生成受血液中的血小板生成素調(diào)節(jié),但其詳細(xì)過(guò)程和機(jī)制尚不清楚。血小板壽命約 7~14 天,每天約更新總量的 1/10,衰老的血小板大多在脾臟中被清除。

妊娠后血小板隨孕周表現(xiàn)為逐漸下降趨勢(shì)。

開(kāi)始之前,先做個(gè)測(cè)試,以下這些疾病,哪些會(huì)引起妊娠期血小板減少?

1妊娠期血小板減少癥

也稱(chēng)為妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥(incidental thrombocytopenia)或孕期血小板減少癥或原發(fā)性血小板減少癥(essential thrombocytopenia)。妊娠血小板減少癥的發(fā)生率約 3.7%,占妊娠期血小板減少疾病的 74%,為正常妊娠的一種現(xiàn)象。

血小板減少程度較輕,血小板計(jì)數(shù)為>75×109/L,(極少數(shù)病例報(bào)道有低至 43*109/L)[10], 無(wú)任何癥狀和體征,常在常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),既往無(wú)血小板減少史或出血史,無(wú)出血危險(xiǎn),也不會(huì)引起胎兒,新生兒血小板減少和出血。對(duì)妊娠血小板減少癥不需作額外的檢查和特殊處理。

孕期血小板減少的定義為低于 150*109/L,發(fā)生率為 4%~7%,但僅有 1.2% 的孕婦小于 100*109/L,血小板小于 150*109/L 的孕婦中 3/4 都是健康的,其余 1/4 主要是合并妊娠期高血壓疾?。?1%)少部分是免疫性疾?。?%)[1]

診斷標(biāo)準(zhǔn):
  1. GT 是一種排除性疾病,其診斷依據(jù)為以下 5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):

  2. 妊娠期出現(xiàn)輕微無(wú)癥狀的 PLT 值減少;

  3. 無(wú) PLT 較少病史 (以往妊娠中可能出現(xiàn)除外);

  4. PLT 值減少出現(xiàn)于妊娠晚期;

  5. 與新生兒 PLT 減少無(wú)關(guān);

  6. 分娩后 PLT 值減少自行恢復(fù)正常。[2]

2特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)

表現(xiàn)為皮膚黏膜出血和貧血為特征的自身免疫病,急性型多見(jiàn)于兒童,慢性型多見(jiàn)于成年女性,約占妊娠期血小板減少的 5%,85% 的患者血小板表面含有 IgG 抗體,PLT<100*109/L,一般<50*109/L 才有癥狀,骨髓象巨核細(xì)胞正?;蛟龆?,至少不減少,血小板抗體檢測(cè)大多陽(yáng)性,激素治療有效,脾切除治療有效。

值得注意的是 IgG 抗體是可以進(jìn)入臍血的,所以可至部分新生兒發(fā)?。ǘ酁橐贿^(guò)性及自限性,預(yù)后多良好),同時(shí) ITP 患者約有 25% 同時(shí)伴有甲狀腺功能異常,注意血小板異?;颊叱R?guī)篩查甲功,其他檢查包括生化、尿常規(guī)、HIV、抗核抗體檢查(SLE)。

ITP 與妊娠的相互影響:
  1. 妊娠本身并不增加 ITP 病程及預(yù)后,但是可能增加活動(dòng)性的病情以及出血傾向;

  2. 分娩過(guò)程中用力屏氣時(shí)有可能誘發(fā)顱內(nèi)出血,產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成,產(chǎn)后宮縮良好時(shí)產(chǎn)后大出血并不常見(jiàn),ITP 未行系統(tǒng)治療時(shí)可增加流產(chǎn)及母嬰死亡率,胎兒死亡率可達(dá) 26.5%,孕婦死亡率可達(dá) 7%~11%;

  3. 可以造成新生兒血小板減少,嚴(yán)重時(shí)顱內(nèi)出血,不過(guò)一般為一過(guò)性,脫離母體后逐漸恢復(fù)正常。

治療方案
  1. 腎上腺皮質(zhì)激素(<50*109/L,有出血癥狀時(shí)潑尼松 40~100 mg/天治療 3~7 天,病情平穩(wěn)后可 10~20 mg/d 維持);

  2. 大劑量丙種球蛋白(400 mg/kg.d 5~7 日);

  3. 脾切除(嚴(yán)重出血傾向,危及生命,PLT<10*109/L);

  4. 輸血小板(不主張,可加速破壞,僅僅急癥應(yīng)用,PLT<10*109/L 出血嚴(yán)重時(shí)可用,或剖宮產(chǎn)術(shù)中用);

  5. 其他:大量 VC,補(bǔ)充鈣劑。

產(chǎn)科處理原則 [3]:

妊娠前:病情不穩(wěn)定仍在治療應(yīng)暫緩懷孕,病情穩(wěn)定,血小板>50*109/L 可考慮妊娠。

妊娠期:

1. 孕早期密切觀察,如病情不穩(wěn)定,有惡化趨勢(shì),需要激素治療時(shí)應(yīng)終止妊娠;

2. 妊娠中期:以保守支持治療為主;

3. 分娩時(shí):分娩原則經(jīng)陰。

分娩期處理:

  1. 剖宮產(chǎn)指征:孕婦 PLT <50*109/L 或胎兒頭皮血 PLT <50*109/L,有脾切除史;

  2. 準(zhǔn)備好新鮮血及血小板,術(shù)中或?qū)m口開(kāi)全后輸入;

  3. 術(shù)前應(yīng)用大量皮質(zhì)激素(地塞米松 20-40 mg iv,氫化可的松 500 mg iv)新生兒娩出后注意采集臍血測(cè)血常規(guī);

  4. 陰道分娩防治產(chǎn)程延長(zhǎng),盡量避免陰道手術(shù)助產(chǎn);

  5. 認(rèn)真縫合傷口,預(yù)防血腫;

  6. 預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

產(chǎn)后:孕期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用,新生兒動(dòng)態(tài)檢測(cè)血小板,乳汁中可有血小板抗體,視病情嚴(yán)重情況決定是否母乳喂養(yǎng)。

新生兒:血小板 PLT <50*109/L 應(yīng)做頭顱彩超或 CT,PLT <20*109/L 或有出血傾向的應(yīng)用 IVIG(1 g/kg)多恢復(fù)良好。

急癥處理 [4]

適應(yīng)證:

  1. 血小板低于 20*109/L;

  2. 出血嚴(yán)重廣泛;

  3. 疑有或已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)出血者;

  4. 近期實(shí)施手術(shù)或分娩者。

方案:

  1. 血小板輸入 1~2U 機(jī)采血小板;

  2. 丙種球蛋白 400 mg/kg 靜脈滴注 4~5 天,1 月后可重復(fù);

  3. 血漿置換 3~5 日內(nèi)連續(xù) 3 次依沙,每次 3000 mL;

  4. 大量甲潑尼龍琥珀酸鈉 1 g/d,靜脈注射 3~5 次。

血小板計(jì)數(shù)低于正常的孕婦中約 10% 可以檢測(cè)到抗血小板抗體,血小板相關(guān)的 IgG 抗體可以穿過(guò)胎盤(pán),從而導(dǎo)致新生兒血小板減少,重度血小板減少的胎兒在產(chǎn)程和分娩中顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,不過(guò)幸運(yùn)的是這種現(xiàn)象并不常見(jiàn),一般母親患有 ITP 時(shí)新生兒出現(xiàn)重度血小板減少的概率約為 12%,出現(xiàn)顱內(nèi)出血的情況僅為 1% 左右 [1]。

3產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征

產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征(postpartum hemolytic uremic syndrome,PHUS)也稱(chēng)為產(chǎn)后自發(fā)性腎功能衰竭,系產(chǎn)后當(dāng)天至 10 周發(fā)生不可逆急性腎功能衰竭、血小板減少、急性微血管病溶血性貧血,是一種比較少見(jiàn)、原因不明、預(yù)后不良、死亡率甚高的疾病。

臨床表現(xiàn)

妊娠過(guò)程平穩(wěn),產(chǎn)后 10 周內(nèi)發(fā)病,以經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn),少數(shù)患者在起病前有一系列前驅(qū)癥狀包括嘔吐、腹瀉等,病情急劇,先出現(xiàn)高血壓和水腫,迅速發(fā)展至急性腎功能衰竭。典型者表現(xiàn)為發(fā)熱、少尿或無(wú)尿、血尿和血紅蛋白尿、管型尿,急劇進(jìn)展的氮質(zhì)血癥,伴微血管溶血性貧血或消耗性凝血病,血小板減少。腎外表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐、癲癇發(fā)作和昏迷,常伴有心肌病和心力衰竭。

發(fā)病率約為 1/25000,本病預(yù)后差,再次妊娠會(huì)復(fù)發(fā),雖然有關(guān)報(bào)道其病死率在逐年下降, 但仍維持在 60%~70%。最令人后怕的是其隨訪結(jié)果,PHUS 患者經(jīng)過(guò)血液透析、 血漿置換等一系列措施僅能維持生命,極少部分患者能恢復(fù)正常,而相當(dāng)部分其長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果不容樂(lè)觀,會(huì)出現(xiàn)慢性腎損害,難治性高血壓,免疫力下降及神經(jīng)系統(tǒng)病變等后遺癥。本病死因不外乎慢性腎功能衰竭、感染、高血壓病。

本病目前尚無(wú)特效的治療方法, 以降壓、利尿、糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂、改善急性腎功能衰竭等對(duì)癥支持治療為主。采取快速、積極、有效的綜合方案,可提高存活率。[5-6]

4血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

極為罕見(jiàn),國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為 1/100 萬(wàn),如不治療死亡率高達(dá) 90%,臨床的五大特征,即血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害,并稱(chēng)之為 TTP 五聯(lián)征,僅有前三大特征的稱(chēng)為三聯(lián)征。先通過(guò)血漿置換技術(shù)預(yù)后已大大改善,病死率降至 10%~20%。

有關(guān) HUS 與 TTP 的關(guān)系,目前認(rèn)為是分立的但又不是獨(dú)立的綜合征。TTP 與 HUS 的鑒別目前可以通過(guò) ADAMTSl3 的活性檢測(cè)區(qū)分,即 TTP 患者的 ADAMTSl3 活性多有嚴(yán)重缺乏,而 HUS 患者其活性均只是輕度或中度減少。但有學(xué)者主張不必細(xì)分二者,因?yàn)檫@兩種疾病目前治療上都采用血漿置換療法,故常被合稱(chēng)為 TTP—HUS 綜合征。[7]

5妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急脂肪肝性脂肪肝又稱(chēng)產(chǎn)科急性假性黃色肝萎縮,是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病。該病起病急驟,病情變化迅速,發(fā)生在妊娠 28~40 周,多見(jiàn)于妊娠 35 周左右的初產(chǎn)婦,妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。

該病起病急驟,病情變化迅速,臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似,既往文獻(xiàn)報(bào)道母兒死亡率分別為 75% 和 85%,但如能做到早期診斷、早期治療、及時(shí)終止妊娠,可降低母親死亡率,嬰兒死亡率可降至 58.3%。

癥狀診斷
  1. 病初期有急性劇烈上腹痛,惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛淀粉酶增高,似急性胰腺炎;

  2. 雖有黃疸很重,血清直接膽紅素增高,但尿膽紅素常陰性;

  3. 常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)重出血及腎功能損害(急性腎衰竭,肝腎綜合征),ALT 升高;

  4. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯著升高,尿酸顯著升高(可同急性重癥肝炎鑒別),不同程度的血小板減少,嚴(yán)重時(shí)有顯著的凝血功能障礙,持續(xù)性重度低血糖是本病的顯著特點(diǎn)(同 HELLP 鑒別)且反應(yīng)本病的嚴(yán)重程度;

  5. B 型超生檢查為脂肪肝波形,以助早期診斷,確診靠病理檢查。病理特點(diǎn)為肝小葉至中帶細(xì)胞增大,胞漿中充滿(mǎn)脂肪空泡,無(wú)大塊肝細(xì)胞壞死。

處理

處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān),保守治療母嬰死亡率極高,應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺危險(xiǎn)不宜進(jìn)行。確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。

1. 一般治療:臥床休息,給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物,保證足夠熱卡,靜滴葡萄糖糾正低血糖;注意水電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒。

2. 換血或血漿置換:國(guó)外使用 3 倍于血容量的血換血,配以血液透析,對(duì) 1 例 AFLP 多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子,增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子,減少血小板聚集,促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù),此治療方法國(guó)外多用,并取得較好療效。

3. 成分輸血:大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類(lèi)似效果??筛鶕?jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。

4. 保肝治療:大量葡萄糖,維生素 C、B、E、K、支鏈氨基酸 (六合氨基酸)、胰島素、三磷腺苷 (ATP)、輔酶 A,輔酶 Q,血漿,白帶白,門(mén)冬氨酸鉀鎂。

5. 腎上腺皮質(zhì)激素:短期使用以保護(hù)腎小管上皮,宜用氫化可的松每天 200~300 mg 靜滴。

6. 其他:根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和 H2 受體阻滯劑,維持胃液 pH>5,不發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無(wú)效后可透析療法、人工腎等治療。使用對(duì)肝功能影響小的抗菌藥物,如氨芐西林 6~8 g/d,防治感染。

7. 產(chǎn)科處理:AFLP 一旦確診或被高度懷疑時(shí),無(wú)論病情輕重、病情早晚,均應(yīng)盡快終止妊娠 [8]

6HELLP 綜合征

HELLP 綜合征多為重度子癇前期進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重并發(fā)癥,表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少,臨床較常見(jiàn),一線(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)師均有豐富的治療經(jīng)驗(yàn),本文不再做過(guò)多闡述。

其他

其他臨床上偶爾可以碰的還有以下幾種情況,有條件的醫(yī)院碰到難以解釋的血小板異常時(shí)也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的排除篩查 [10]。

抗磷脂綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

感染(HIV、肝炎、巨細(xì)胞病毒、幽門(mén)螺桿菌)

藥物相關(guān)性血小板減少(肝素、抗生素、抗癲癇藥、麻醉藥)

與系統(tǒng)疾病相關(guān)

彌散性血管內(nèi)凝血

脾隔離癥

骨髓造血障礙

先天性血小板減少

小結(jié)如下:

1. 正常孕期血小板 [9]

2. 妊娠期血小板減少癥:血小板減少程度低,既往無(wú)血小板減少病史,無(wú)癥狀,產(chǎn)后恢復(fù),不增加產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)及影響新生兒預(yù)后。

3. 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜:有皮膚黏膜出血、貧血癥狀,血小板抗體大多陽(yáng)性。

4. 再生障礙性貧血:全血象減少。

5. 妊娠期急性脂肪肝:孕晚期,初產(chǎn)、多胎、男胎常見(jiàn),進(jìn)展迅速,進(jìn)行性纖維蛋白原下降,凝血功能障礙出現(xiàn)早,血小板輕度減少,轉(zhuǎn)氨酶一般不超過(guò) 400U/L,膽紅素升高但尿膽原陰性,血糖下降,早期發(fā)現(xiàn)終止妊娠預(yù)后多良好,出現(xiàn)明顯凝血功能障礙時(shí)預(yù)后不良。

6.HELLP 綜合征:多合并高血壓,肝功輕至中度異常,溶血、血小板減少,一般不出現(xiàn)凝血功能障礙,終止妊娠多預(yù)后良好。

7. 產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征:產(chǎn)后 10 周內(nèi)發(fā)病,腎臟不可能損傷且嚴(yán)重,血小板減少、急性微血管病溶血性貧血。

8. 血栓性血小板減少性紫癜:血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及腎臟損害,主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腎臟損傷較 HUS 輕。

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