“宮外孕”是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，多發(fā)生在一側(cè)輸卵管。但隨著輔助生育技術(shù)的普及，同時(shí)移植兩個(gè)胚胎，雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠的奇葩事件也有發(fā)生。這種罕見(jiàn)的情況更容易發(fā)生出血性休克，臨床上診斷困難。

“宮外孕”中的奇葩-雙側(cè)輸卵管妊娠

宮外孕，就是受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“異位妊娠”,以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，約占95%。雙側(cè)輸卵管妊娠，顧名思義，即為兩個(gè)或多個(gè)受精卵同時(shí)種植在了兩側(cè)輸卵管。這有這樣背運(yùn)的？的確，自然狀態(tài)下雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠的概率極低，占異位妊娠的1/1580～1/725,而近些年隨著輔助生育技術(shù)的普及，同時(shí)移植兩個(gè)胚胎，這樣的奇葩事件也不算罕見(jiàn)呢。

1、輸卵管形態(tài)結(jié)構(gòu)或蠕動(dòng)功能異常的人群：

炎癥是宮外孕最主要的危險(xiǎn)因素。輸卵管是精子和卵子相遇的“鵲橋”，也是運(yùn)送受精卵的一帶一路。它的內(nèi)部結(jié)構(gòu)非常精細(xì)而脆弱，炎癥使得原來(lái)纖細(xì)、柔軟的管腔變得肥厚而僵硬，內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)損失殆盡，且永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)。這時(shí)受精卵如果誤闖到這種輸卵管中，宮外孕的發(fā)生幾率就大大增加了。

導(dǎo)致輸卵管炎癥的因素包括：盆腔炎、性傳播疾病、宮腔內(nèi)手術(shù)操作、經(jīng)期衛(wèi)生不良、以及闌尾炎等鄰近器官炎癥蔓延感染。

盆腔炎性疾病后遺癥

輸卵管手術(shù)史：包括既往輸卵管妊娠保守手術(shù)、輸卵管吻合術(shù)等損壞輸卵管結(jié)構(gòu)；

內(nèi)分泌紊亂：凡是藥物或月經(jīng)不調(diào)的情況，會(huì)影響雌、孕激素的水平，繼而影響輸卵管壁的蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌失調(diào)，影響受精卵的運(yùn)送，因而使發(fā)生輸卵管妊娠幾率增加。

2、輔助生殖技術(shù)助孕的人群

1）促排卵藥使得多卵泡發(fā)育；

2）輔助生育技術(shù)中的多胚胎移植可增加輸卵管妊娠的機(jī)會(huì)，移植2個(gè)以上的胚胎更是增加了雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠的概率。

3）輔助生育技術(shù)中超生理狀態(tài)的激素水平，影響到輸卵管的蠕動(dòng)功能；

4）胚胎移植時(shí)的裝載液體較多時(shí)，可能增大宮外孕風(fēng)險(xiǎn)。

精子在輸卵管腔內(nèi)

之所以稱(chēng)雙側(cè)輸卵管妊娠為“宮外孕”中的奇葩，不僅因?yàn)榘l(fā)生率低，而且它的診斷和治療比起普通的“宮外孕”困難。

雙側(cè)輸卵管妊娠術(shù)前得到診斷的并不多見(jiàn)，絕大多數(shù)在手術(shù)中明確診斷。為什么呢？

1、雙側(cè)輸卵管妊娠和單側(cè)輸卵管妊娠的臨床癥狀相同，均為停經(jīng)、腹痛、陰道流血等；

2、血β-HCG的水平也不能早期區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)異位妊娠；

3、經(jīng)陰道B 超是診斷“宮外孕”的最重要手段，但是對(duì)于雙側(cè)輸卵管妊娠診斷率仍非常低。

原因?yàn)椋?/p>

①臨床醫(yī)生重視不足，發(fā)生漏診；

②對(duì)于超促排卵的患者，多有卵巢增大，影響對(duì)輸卵管包塊的診斷；

③輸卵管妊娠的患者往往有盆腔炎癥、粘連及盆腔手術(shù)史，由于輸卵管位置的改變，檢查表現(xiàn)不典型。

4、如果醫(yī)生在處理了一側(cè)輸卵管妊娠，而不按規(guī)范常規(guī)檢查另一側(cè)輸卵管，可能會(huì)漏診對(duì)側(cè)輸卵管的同時(shí)妊娠。

腹腔鏡是確診和治療雙側(cè)輸卵管妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)也遇到處理的困難。

一種情況是：雙側(cè)輸卵管妊娠的患者往往盆腔致密粘連，輸卵管難以暴露，所以醫(yī)生需首先分離一側(cè)輸卵管的粘連，難以識(shí)別對(duì)側(cè)粘連包裹的輸卵管妊娠。

另外一種情況更加“詭異”：腹腔鏡都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道一些患者手術(shù)切除一側(cè)異位妊娠的輸卵管后，幾天甚至幾周再次發(fā)生保留一側(cè)的輸卵管妊娠破裂的大出血。原因可能是多個(gè)胚胎非同步發(fā)育，造成一側(cè)輸卵管妊娠伴隨另一側(cè)滯后出現(xiàn)輸卵管妊娠。

輸卵管切除

治療方案：建議切除輸卵管妊娠的患側(cè)輸卵管，減少下次患宮外孕的機(jī)會(huì)。術(shù)中一定要常規(guī)仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)輸卵管的情況，特別是用促排卵藥，和做試管嬰兒的患者。如果術(shù)中看到對(duì)側(cè)輸卵管病變嚴(yán)重，也建議患者切除，一者可排除雙側(cè)輸卵管妊娠，二者減少下次試管妊娠患宮外孕的機(jī)率。

術(shù)后一定不要掉以輕心！要遵醫(yī)囑嚴(yán)密隨訪(fǎng)血β-HCG至正常。偶然有異位妊娠的絨毛殘留，甚至需二次腹腔鏡檢查，或嘗試化療藥物殺滅殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞。

對(duì)于存在高危因素的試管嬰兒患者，我們推薦單胚胎移植；促排卵周期如有多卵泡發(fā)育，需嚴(yán)格避孕，并取消IUI周期治療。

雙側(cè)輸卵管妊娠是少見(jiàn)而嚴(yán)重的婦科急癥。對(duì)多卵泡發(fā)育或多胚胎移植的患者，結(jié)合既往病史，一定要提高警惕、密切隨訪(fǎng)。如患者出現(xiàn)劇烈腹痛、陰道流血等情況應(yīng)立即就診，以免延誤治療。