作者：劉睿

早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生期新生兒死亡的最主要原因，占圍生兒死亡率的70% 以上。存活的早產(chǎn)兒中， 合并癥極多， 其中新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒最常見的合并癥之一，其病因主要是肺表面活性物質(zhì)缺乏所致。對有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦產(chǎn)前應(yīng)用促進(jìn)胎肺成熟的物質(zhì)能促進(jìn)胎兒肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，降低早產(chǎn)兒生后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，對提高新生兒的存活率有重要作用。不過，每當(dāng)主任查房時(shí)讓你給患者來點(diǎn)促胎肺成熟的治療，飄過你腦海的除了地塞米松還有神馬？促胎肺成熟的原理是什么，地米究竟咋用，促胎肺成熟應(yīng)用的時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)還有哪些……是否瞬間感覺腦中僅有的“地米”已經(jīng)不夠用啦……

胎肺發(fā)育及成熟過程

孕25周時(shí)肺泡完成解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育； 妊娠中期以后胎兒在宮內(nèi)的呼吸樣運(yùn)動是呼吸系統(tǒng)神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)功能不斷完善的過程； 胎齡22～24周的胎兒已經(jīng)可以分泌少量肺表面活性物質(zhì)， 26～32 周肺泡Ⅰ型細(xì)胞向Ⅱ型細(xì)胞轉(zhuǎn)化增加，但肺表面活性物質(zhì)仍分泌不足，隨著肺泡逐漸成熟，間質(zhì)組織減少，毛細(xì)血管增生，胎齡34 ～35周肺表面活性物質(zhì)合成、分泌以及向肺泡表面轉(zhuǎn)移量迅速增加。早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于34 周的早產(chǎn)兒，常因呼吸系統(tǒng)發(fā)育的不完善和肺表面活性物質(zhì)的缺乏，導(dǎo)致不能順利地建立新生兒的自主呼吸。

促胎肺成熟藥物

1、糖皮質(zhì)激素類藥物

1）常用藥物：地塞米松、倍他米松。

2）作用機(jī)理

呼吸道上皮細(xì)胞和肺間質(zhì)纖維細(xì)胞均富含糖皮質(zhì)激素特異受體，糖皮質(zhì)激素與其特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)蛋白，其中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞-肺細(xì)胞因子作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成與釋放，降低肺內(nèi)毛細(xì)血管的滲透性，減少肺水腫，從而降低呼吸窘迫綜合征的發(fā)生； 肺表面活性物質(zhì)主要成分為卵磷脂即磷脂酰膽堿、磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇，糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)脂肪酸合成酶基因的轉(zhuǎn)錄，該基因是惟一與磷脂合成相關(guān)的基因，從而影響肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生； 糖皮質(zhì)激素還可加速肺抗氧化酶系統(tǒng)的發(fā)育成熟，減少脂質(zhì)過氧化物在胎肺的積聚，增加肺的依從性和最大肺活量，減少肺血管蛋白滲漏到肺泡內(nèi)，并加速液體的清除，改善肺泡功能。

3）用藥時(shí)機(jī)&使用方法

在早產(chǎn)前24 h 至7 d 內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的母親其新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯降低。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于2011 年修訂了產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療的用藥指南： 妊娠24～34 周，未來1 周可能發(fā)生早產(chǎn)者，推薦給予單療程糖皮質(zhì)激素的治療； 小于32 周的胎膜早破，為降低新生兒呼吸窘迫發(fā)生率和圍生兒死亡率，應(yīng)接受單療程糖皮質(zhì)激素的治療；對32～34周胎膜早破，糖皮質(zhì)激素的有效性并不肯定，但激素治療對于這部分患者應(yīng)該是有益的，尤其是有胎肺不成熟的證據(jù)時(shí)； 胎齡小于有生機(jī)兒使用糖皮質(zhì)激素治療有效性的數(shù)據(jù)十分有限，故這部分患者不推薦使用； 小于33 周且1 周內(nèi)可能分娩而前次促肺治療間隔大于2 周，可以考慮給一次重復(fù)治療； 不推薦常規(guī)給予2 個(gè)療程以上的計(jì)劃給藥。無證據(jù)表明地塞米松和倍他米松哪一種更有效及副反應(yīng)更小，故兩種都可以使用。常規(guī)用法：倍他米松12 mg 肌肉注射，每天1 次，共2 次，或地塞米松6 mg，1 次/12h，肌肉注射，連續(xù)4 次。

4）給藥途徑

糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟給藥途徑有三種： 肌內(nèi)注射、靜脈注射及羊膜腔內(nèi)注射。肌內(nèi)注射簡單方便最為常用。羊膜腔內(nèi)給藥是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，屬宮內(nèi)治療范疇。由于肌注或靜脈給藥，藥物需經(jīng)母體才作用于胎兒，所以藥物劑量大，易使糖尿病患者血糖升高，妊高癥患者血壓升高，因此受到限制。而羊膜腔內(nèi)給藥，糖皮質(zhì)激素直接經(jīng)胎兒胃腸道單層上皮細(xì)胞吸收或通過胎兒呼吸樣運(yùn)動，由羊水介導(dǎo)直接作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞。所以所需劑量少、見效快、不經(jīng)母體循環(huán)、不抑制母體免疫功能、不干擾母體糖代謝，母體副作用少，并能同時(shí)采集羊水作胎兒成熟度測定，在重度妊高癥患者最常用的給藥途徑為孕婦肌肉注射?？诜盟幮Ч陀诩∪庾⑸?，靜脈注射因排泄快，藥物作用效果也低于肌肉注射，且由于口服用藥新生兒敗血癥和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率明顯升高，故不推薦口服地米。

2、鹽酸氨溴索

1）作用機(jī)理

鹽酸氨溴索是臨床上廣泛使用的化痰藥。大劑量鹽酸氨溴索主要通過母體對胎兒起作用，促進(jìn)胎兒肺表面活性物質(zhì)的生成，影響其胎肺的成熟度及發(fā)育度。大劑量應(yīng)用鹽酸氨溴索能促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞脂肪酸合成酶基因的表達(dá)，從而增加肺表面活性物質(zhì)生成、降低肺泡表面張力和防止肺泡萎陷，抑制肺泡巨噬細(xì)胞溶酶體內(nèi)的磷脂酶A的活性，降低肺表面活性物質(zhì)的分解； 減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷； 減少多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)所引起的肺破壞作用，進(jìn)而抑制肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度。

2）用藥時(shí)機(jī)

鹽酸氨溴索在預(yù)防31 周以前出生的早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征方面明顯優(yōu)于地塞米松。

3）用法用量

1000 mg 鹽酸氨溴索+ 5%葡萄糖500 ml（ 1 次/d，靜點(diǎn)，連用3 d）。

3、肺表面活性物質(zhì)制劑

1）作用機(jī)理

動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)，經(jīng)羊膜腔穿刺在胎兒口鼻周圍羊水內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)制劑可以隨胎兒的呼吸樣運(yùn)動進(jìn)入胎肺并均勻分布，使肺泡內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)達(dá)到有效濃度從而預(yù)防生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征，動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明該方法與生后氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)對呼吸窘迫綜合征有同樣的預(yù)防效果。羊膜腔內(nèi)或新生兒氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)可以改善胎肺的順應(yīng)性，并提高胎肺的通氣-換氣功能。

2）常見劑型：注射用牛肺表面活性劑、注射用豬肺表面活性劑。

3）給藥時(shí)間：要在出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征早期征象后盡早給藥，通常在患兒出生后12小時(shí)以內(nèi)，不宜超過48小時(shí)，給藥越早效果越好。劑量：70mg/kg出生體重，給藥劑量應(yīng)根據(jù)患兒具體情況靈活掌握，首次給藥范圍可在40～100mg/kg出生體重，多數(shù)病例如能早期及時(shí)用藥，70mg/kg即可取得良好效果。羊膜腔內(nèi)具體給藥劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4）用法：每70mg加2ml注射用水，將藥品復(fù)溫到室溫（可在室溫放置20分鐘或用手復(fù)溫），輕輕振蕩，勿用力搖動，使成均勻的混懸液，若有少量泡沫屬正?，F(xiàn)象。按劑量抽吸于5ml注射器內(nèi)，以細(xì)塑料導(dǎo)管經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，插入深度以剛到氣管插管下口為宜?？倓┝糠?次，按平臥、右側(cè)臥、左側(cè)臥、半臥位順序注入。

5）給藥次數(shù)

多數(shù)通常只應(yīng)用1次即可，如患兒呼吸情況無明顯好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)，明確呼吸衰竭是由呼吸窘迫綜合征引起，必要時(shí)在第一次用藥后12～24小時(shí)（至少6小時(shí)）可應(yīng)用第2次，重復(fù)給藥最多應(yīng)用3次，劑量與首次給藥相同。

參考文獻(xiàn)

[1]王偉，杜鵑。 促胎肺成熟方法及其療效[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,08:597-600.

[2]廖華，曾蔚越。 產(chǎn)前皮質(zhì)激素促胎肺成熟研究進(jìn)展[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012,06:578-580.

[3]劉彩霞，劉思詩，那全。 早發(fā)型子癇前期促胎肺成熟治療的意義和方法[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010,11:807-808.

[4]曾蔚越。 糖皮質(zhì)激素用于促胎肺成熟的時(shí)機(jī)與方法[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008,05:340-343.

[5]黃譜，茍文麗。 未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,06:409-411.

[6]謝愛蘭，李笑天。 產(chǎn)前促胎肺成熟治療的研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)。婦幼保健分冊，2005,02:74-76.